关于放弃陈述和申辩权利的书面声明，需结合具体场景调整内容，以下为通用模板及注意事项：

一、通用模板

开头

明确标注放弃权利主体（如公司名称、个人姓名）及日期，例如：

> [公司名称]：[具体日期]

事实与法律依据

简要说明被处罚的事实及处罚依据，例如：

> 根据《中华人民共和国XX法》第XX条，我方因[具体违法行为]被处罚[具体处罚决定]。

权利放弃声明

清晰表述放弃陈述、申辩及听证权利，例如：

> 我方确认已充分了解处罚事实、理由及依据，自愿放弃陈述、申辩及要求组织听证的权利，并同意签收处罚决定书。

责任承担

明确放弃权利后的责任承担，例如：

> 因放弃陈述、申辩导致的一切法律责任，由我方自行承担，与处罚机关无任何关联。

签字盖章

公司需加盖公章并由法定代表人或授权代表签字，个人需签字并注明身份证号，例如：

> [公司公章]

> 法定代表人（签字）：[姓名]

> 日期：[年月日]

二、注意事项

明确放弃条件

仅当当事人以书面形式明确表示放弃时，才视为有效放弃。口头放弃无效。

程序合规性

行政机关需在作出重大处罚前，以书面形式告知当事人权利；

放弃声明需与处罚决定书等文书一并送达。

记录与救济

行政机关应记录放弃权利的过程，包括告知时间、方式及当事人反馈；

若当事人后续提出异议，需重新启动程序。

三、示例（行政处罚场景）

```

放弃陈述申辩权利声明

根据《中华人民共和国XX法》第XX条，我单位因[具体违法行为]被处罚[具体处罚决定]。现郑重声明：

1. 已充分了解处罚事实、理由及依据，自愿放弃陈述、申辩及要求组织听证的权利；

2. 承担因放弃权利导致的一切法律责任，与处罚机关无关联。

特此声明。

（盖章）：[公司公章]

（签字）：[法定代表人姓名]

日期：[2021年11月1日]

```

通过规范书写放弃声明，可有效避免因程序瑕疵影响处罚决定的合法性，同时保障当事人知情权。